Formulir Pendaftaran KKN-PM Tahun Akademik 2015/2016

FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PM TAHUN AKADEMIK 2015/2016

SURAT KETERANGAN

Ketua Program Studi:.............................................Fakultas................................ Menerangkan bahwa         :

Nama                                         :

Tempat/tanggal lahir         :

NPM                                           :

Program studi                         :

Telah memperoleh........SKS dengan IPK.......Dengan demikian yang bersangkutan secara akademis memenuhi syarat untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PM) yang telah menyelesaikan minimal 110 SKS dengan IPK minimal 2,00.

Bengkulu,  2015

Ketua Program Studi

(                                   )

DATA TAMBAHAN

Jenis Kelamin                                       :

Status perkawinan                              :

Kesehatan Umum                                :

Bekerja                                                     :

Alamat Tempat kerja/intansi         :

Alamat orang tua                                    :