FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PM TAHUN AKADEMIK 2015/2016
SURAT KETERANGAN
Ketua Program Studi:………………………………………Fakultas………………………….. Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NPM :
Program studi :
Telah memperoleh……..SKS dengan IPK…….Dengan demikian yang bersangkutan secara akademis memenuhi syarat untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PM) yang telah menyelesaikan minimal 110 SKS dengan IPK minimal 2,00.
Bengkulu, 2015
Ketua Program Studi
( )
DATA TAMBAHAN
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Kesehatan Umum :
Bekerja :
Alamat Tempat kerja/intansi :
Alamat orang tua :
